Změna registrace pacientů ke zdravotní pojišťovně

Změna registrace pacientů k jiné zdravotní pojišťovně, a to bez jejich vědomí, byla náplní několika kontrol, podobně jako v roce 2010. V rámci kontroly jedné ze zdravotních pojišťoven bylo zjištěno, že zdravotní pojišťovna pro získávání nových pojištěnců uzavírala mandátní či zprostředkovatelské smlouvy s externími subjekty. Ze smluv vyplývalo, že zprostředkovatelé budou přihlášky předávat fyzicky přímo zástupcům zdravotní pojišťovny, zprostředkovatelé však měli také přístup do pomocného softwaru, do kterého zadávali pod svým přihlašovacím jménem a přístupovým heslem údaje o pojištěncích, které byly uvedeny v přihláškách. Zdravotní pojišťovna v době kontroly vedla aktuální evidenci o podvodných jednáních v souvislosti s falešnými přihláškami zdravotního pojištění a měla zaregistrováno celkem 100 případů podvodných jednání, které vyšetřovala Policie ČR. Zdravotní pojišťovna sama však podávala trestní oznámení pouze v jednom případě, o ostatních případech podvodného jednání se zdravotní pojišťovna dozvěděla od orgánů činných v trestním řízení. Dle vyjádření Policie ČR spočívala podvodná činnost jednoho z konkrétních zprostředkovatelů v tom, že si patrně vymyslel, nebo si z volně dostupných zdrojů opsal jméno a příjmení osoby, dále patrně vymyslel, nebo z volně přístupných zdrojů opsal adresu, která neměla žádný vztah ke jménu a příjmení osoby, z obchodního rejstříku opsal náhodně rodná čísla existujících osob a náhodně, na základě zkušeností, si vymyslel číslo občanského průkazu. Následně takto upravené přihlášky byly odevzdány Pojišťovně. Další případ podvodů s přihláškami zdravotního pojištění evidovala Policie ČR v souvislosti s dalším zprostředkovatelem. Ten osobní údaje pojištěnců využil pravděpodobně ze smluv, které pojištěnci uzavírali např. s telekomunikačními společnostmi, u kterých byl přítomen nebo ze smluv se kterými se setkal ve svém zaměstnání. Takto zfalšoval přihlášky zdravotního pojištění celkem ve 47 případech.

Stěžovatelka v případě této zdravotní pojišťovny žádala o prošetření ve věci neoprávněné evidence její přihlášky. Kontrolou bylo zjištěno, že v jejím případě došlo ke zneužití osobních údajů ze strany dalšího zprostředkovatele. Zprostředkovatel využil informace o stěžovatelce v rozsahu jméno, příjmení a rodné číslo, padělal její podpis, uvedl nesprávné bydliště a takto upravenou přihlášku zdravotního pojištění předal k evidenci zdravotní pojišťovně. Zdravotní pojišťovna přihlášku převzala a dále osobní údaje zpracovávala v dobré víře, že tak činí se souhlasem osoby uvedené v přihlášce, který byl vyjádřen podpisem na přihlášce zdravotního pojištění. Jelikož zdravotní pojišťovna v daném případě zprostředkovateli zcela důvěřovala a spoléhala na to, že zprostředkovatel bude postupovat v souladu s uzavřenou mandátní smlouvou a platnými právními předpisy, přihlášku převzala, aniž by dále zkoumala její pravost. V tomto případě sama stěžovatelka podala ke zdravotní pojišťovně žádost o zrušení přihlášky, v níž uvedla, že nikdy žádnou přihlášku o převodu zdravotního pojištění k této zdravotní pojišťovně nepodepsala a ani adresa jejího bydliště uvedená na přihlášce neodpovídá skutečnosti. Zdravotní pojišťovna zpětně zjistila, který ze zprostředkovatelů neoprávněně za stěžovatelku přihlášku vyplnil a předložil. Žádost o zrušení přihlášky zdravotní pojišťovna vyhodnotila jako oprávněnou a vyjednala její zpětnou přeregistraci k původní zdravotní pojišťovně.

Kontrola byla ukončena se závěrem, že sama zdravotní pojišťovna zákon č. 101/2000 Sb. neporušila, ale v kontrolním protokolu inspektorka Úřadu konstatovala, že problematiku trestné činnosti související se zajišťováním nových pojištěnců by měla zdravotní pojišťovna řešit zejména preventivními opatřeními, a to zvolením účinných kontrolních mechanismů. Pojišťovna by měla před vložením nového pojištěnce do databáze prověřit, zda osobní údaje pojištěnce, včetně jeho podpisu, na přihlášce odpovídají skutečnosti. Účinné kontrolní mechanismy je zapotřebí vytvořit zejména s ohledem na objem trestné činnosti páchané vyhotovením falešných přihlášek pojištěnců. Tomu, že kontrolní mechanismy zdravotní pojišťovny zprostředkovatelů selhaly, odpovídá i počet evidovaných trestných činů, které byly spáchány v souvislosti s neoprávněně vyplněnými přihláškami zdravotního pojištění. Kontrolující si jsou vědomi, že pojišťovna nemůže trestnou činnost podvodů v souvislosti s falešnými přihláškami zdravotního pojištění odhalit v celém rozsahu, musí však vyvinout maximální možné úsilí, aby tomuto druhu trestné činnosti preventivně a účinně zabránila.